前言：物理师设计的放疗计划的质量高低，将直接关系到患者的预后和生存质量。同样的靶区和处方剂量，计划评估时候需要考虑110%高剂量控制、100%处方剂量包绕95%靶区和正常器官剂量限制外，还有什么需要考虑呢？
撰写本文的初衷，希望能通过一个NPC病例的几个计划，分几种情况来分析计划评估中可能存在的问题，希望起到抛砖引玉的作用。笔者计划水平一般，请大家对计划质量多包容，先谢过了！
本文中使用的病例是XiO&Monaco系统TrainingClinic里面的病例HnNPlan，处方要求PTV54、PTV60、PTV66，腮腺V30≤50%，脑干Dmax≤54Gy，脊髓Dmax≤45Gy；下面涉及计划中心在靶区几何中心。
1、重视DVH指标，不太关注其他方面
产生原因很简单：处方要求基本都有范例，那么凭借DVH指标很容易判断该计划是否达标。那么这样评估的风险是什么呢？有可能会发生100%的等剂量线向外扩张，正常组织受到不必要的照射，如果是多靶区同步推量，如本例情况，则会发生6600cGy剂量区域出现在PTV60里面。
见下面这张DVH，对靶区、腮腺、脑干、脊髓指标都不错。
但是等剂量曲线分布图，就会发现66Gy和63Gy的线很胖，PTV60里面出现了太多66Gy，在靶区外则54Gy包绕太多正常组织。
不管PTV60还是正常组织，由于卷入的高剂量区域还是比较大，我们还是需要尽量去避免。可能在大部分放疗科的很多诊疗组会比较关注靶区外的高剂量，但是靶区内的高剂量区有时候会关注不多，特别是PTV60内的高剂量。一种观点认为靶区内剂量越高越好，这不在本文考虑范畴。
2、靶区内剂量分立，DVH指标也好，但是不关注低剂量区
相比较第一种情况P1计划，这种情况大家普遍较能接受，基层医院好像比较普遍。见下图第二计划P2，当物理师在计划设计时候考虑PTV60和靶区外高剂量区的时候，计划质量与第一种情况比会有明显提高。
大家可以看到在PTV60的区域，105%的等剂量线比较局限，靶区外高剂量线相对局限。如果计划评估在这个程度，实际上估计主管医师也能接受了。但是如果你打开低剂量区的等剂量曲线，针对这个病例就会发现，3500~3000cGy的剂量区比较大，如果针对不同病例，这个剂量区间也许是3000~5000cGy。
随着患者对生活质量的期望越来越高，笔者比较倾向于尽量控制低剂量区，在基层医院放疗科，这也许更多靠的是物理师的自我追求和奉献精神，因为物理师在精益求精的减少正常组织的低剂量区的时候，也许医生的关注点并不在这里，而直接获益的病人更不会知道。
3、计划审核要点
站在医生的角度看，只要我们尽量避免上面两种情况发生，即满足：靶区内剂量均匀、DVH指标达标、正常组织卷入更少的低剂量区，那么这个计划基本可以是个好计划了。
下图是第三个计划P3，尽量兼顾了靶区剂量均匀性和靶区外正常组织的低剂量区，与P2相比，等剂量线更紧一些。
基本这样的计划付诸临床，临床医生的要求也许基本满意了，可以对患者有个比较满意的交代了，就计划质量而言同行交流估计也会满意了。那么我们对这个计划还有改进吗？答案是有的。先看一看这个计划的控制点和MU：
4、计划的执行效率
前面三个计划均是只考虑得到一个好的DVH和等剂量分布计划，没有考虑机器执行效率方面的问题。接下的计划要兼顾前面的情况和计划执行效率。接下来我做了一个5野计划，并减少控制点，得到下面的结果：
从上图看，降低机器MU和控制点，计划质量从指标上有微微下降，但是也在可接受范围，但是控制点和MU下降非常明显，见下图：
与P3计划比较，控制点减少34%多，MU减少20%，表现在临床上，就是病人可以用更少的时间治疗完，要知道肿瘤患者在床上多躺一分都是煎熬啊。同时对于机器来说，少的控制点、少的高压小时，意味着机器使用寿命更长，故障率更低。
综上所述，笔者觉得，对于计划评估，除了一些常规要求外，还需要关注的地方有：同步推量时候不同靶区的剂量是否均匀，正常组织低剂量区域等剂量曲线分布，机器MU与Segments数量等也值得关注。
因笔者做计划的水平一般，上述几个计划做很一般，仅作为演示参考，望各位同行老师谅解。
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